DOLOR TORACICO

¿QUE ES EL DOLOR TORÁCICO?
El dolor torácico se define como cualquier molestia o sensación anómala localizada en el tórax, por encima del músculo diafragma. Constituye uno de los síntomas más frecuentes que motiva consulta en un servicio de urgencias.
¿POR QUE SE PRODUCE?
El dolor se produce (salvo el de origen psicológico) a partir de la estimulación de los receptores del dolor, superficiales y/o profundos por causas como: traumatismos mecánicos, físicos o químicos, inflamaciones, infecciones, isquemias, necrosis, degeneraciones y tumores que provocan directa o indirectamente estímulos mecánicos, térmicos o químicos que al aplicar su energía intrínseca sobre un tejido, inducen un daño tisular. Este fenómeno, directa o indirectamente, produce la liberación de sustancias (cininas, histamina, algunos subtipos de prostaglandinas, etc.) capaces de estimular a los receptores del dolor.

¿CUALES SON SUS CAUSAS?
Cardiovasculares

• Isquémicas: enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica, hipertensión pulmonar, hipertensión sistémica, anemia e hipoxemia importantes.
  
• No isquémicas: aneurisma disecante de aorta, pericarditis, miocardiopatías, prolapso de la válvula mitral.
  
  • Pleuropulmonares: Tromboembolismo pulmonar (TEP), pleuritis, neumonías, traqueobronquitis, neumotórax, tumores pleurales, procesos mediastínicos (tumores, inflamaciones, etc.).
    
  • Digestivas: Reflujo gastroesofágico, espasmo difuso esofágico, ulcus péptico, cólico biliar, pancreatitis, rotura esofágica
    
  • Neuro-músculo-esqueléticas:Costocondritis, síndrome de Tietze, cervicoartrosis, radiculopatías, contracturas musculares, fracturas y tumores óseos, fase prevesicular del herpes zoster.
    
  • Psicógenas: Ansiedad, depresión, sindrome de hiperventilación, simulación.
    
    

¿COMO SE DIAGNOSTICA?
En la práctica, la valoración del paciente con dolor torácico debe ir encaminada al despistaje de aquellos procesos que ponen en peligro la vida, lo cual puede realizarse en la mayoría de los casos con una historia clínica y exploración física cuidadosas y, generalmente, unas pocas pruebas complementarias (electrocardiograma, radiografía de tórax, analítica).

¿CUALES SON LOS PERFILES CLINICOS DEL DOLOR TORACICO?

• Perfil isquémico: El dolor isquémico anginoso típico es opresivo, retroesternal, irradiado al miembro superior izquierdo (cuello, mandíbula y hombros también son posibles), suele durar menos de 15 minutos, tiene una intensidad muy variable, se relaciona con el ejercicio, no lo modifica la tos, lo alivian los nitritos y el reposo, y puede acompañarse de un cortejo vegetativo (sudoración fría, naúseas, etc.). En caso de superar la "fase" de angina y llegar al infarto agudo de miocardio, la duración suele ser superior a los 30 minutos, la intensidad es mayor, y no lo alivian el reposo ni los nitritos sublinguales.
  
• Perfil pleurítico: El dolor pleurítico suele ser de tipo punzante, tiene localización costal, puede irradiarse al cuello, suele durar más que el isquémico, su intensidad es muy variable y aumenta con los movimientos respiratorios (tos, inspiración profunda) y ciertas posiciones. Se asocia a neumotórax (acumulación de aire en lacavidad pleural), patología pleural (pleuritis, neoplasias), neumonías, traqueobronquitis, tromboembolismo pulmonar y procesos mediastínicos.
  
• Perfil pericárdico: Las características del dolor de las pericarditis, muy variables, en general simulan alguno de los dos perfiles anteriores con características mixtas entre ellos. Es de tipo opresivo o punzante. Puede localizarse en las regiones retroesternal y precordial. Se irradia a cuello y hombros. Se alivia cuando el paciente se inclina hacia delante. La causa subyacente suele ser una pericarditis aguda por lo que habrá fiebre asociada y el antecedente de una infección respiratoria en las dos semanas previas.
  
• Perfil esofágico: El dolor torácico de origen esofágico es el más confundido con el de origen isquémico. Es de tipo urente, pero también puede ser opresivo. Se localiza retroesternalmente y en epigastrio. Se puede irradiar a cuello y brazo izquierdo. La duración es variable, de minutos a horas. Puede estar relacionado con la ingesta de bebidas frías, aspirina o alcohol.
  
• Perfil de la disección aórtica: El dolor es de instauración muy brusca, penetrante e intenso.Se localiza inicialmente entre las dos escápulas, después "migra" hacia el cuello, espalda, flancos, abdomen,e incluso los miembros inferiores según avanza la disección. También puede localizarse en región retroesternal y precordial. La duración puede ser de horas. No se modifica por cambios posturales ni movimientos respiratorios. Se suele presentar en pacientes con hipertensión arterial.
  
• Perfil del tromboembolismo pulmonar: Las características del dolor torácico asociado al TEP pueden simular un infarto agudo de miocardio, sobre todo en los embolismos más importantes. Cuando el TEP es de menor cuantía el dolor es de tipo pleurítico o incluso mecánico. Los síntomas asociados que podemos encontrar son tos y expectoración hemoptoica en ocasiones con fiebre, pero es la disnea (dificultad en la respiración) el más frecuentemente asociado.
  
• Perfil osteomuscular: Suele tratarse de dolores puntiagudos, intermitentes, a veces de larga evolución. Aumentan con los movimientos de la caja torácica, sobrecarga de peso y, en ocasiones, con la tos. No se acompañan de datos objetivos de gravedad y el diagnóstico, a menudo es incompleto. Mejoran con salicilatos u otros antiinflamatorios. Se reproduce el dolor a la palpación de la zona afecta.
  
• Perfil psicógeno: Es una causa muy común de dolor torácico, poco agudo e impreciso. La localización puede ser precordial, intercostal o submamaria y con irradiaciones caprichosas. Suele acompañarse de síntomas de hiperventilación (hormigueos, temblor, sequedad mucosa) y sensación de nudo que impide la respiración. La duración es prolongada, en ocasiones de días, pero no suele limitar la actividad física. Suelen ser pacientes con personalidad neurótica e hipocondríaca, depresivos, rentistas o alcohólicos. Mejora con ansiolíticos. Las pruebas complementarias son normales.
  

¿QUE DEBE USTED DE SABER?
Las causas urgentes de dolor torácico, por ser potencialmente mortales en breve plazo de tiempo son: angina inestable, infarto agudo de miocardio, aneurisma disecante de aorta, pericarditis aguda, mediastinitis aguda, embolia e infarto pulmonar, neumonía y neumotórax.
¿QUE SE DEBE EVITAR?
Las inyecciones por vía intramuscular ante la sospecha de un dolor torácico de origen coronario, por producir elevación de la enzima muscular CPK (creatinfosfoquinasa) que se utiliza en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio.